Mutter-Kind-Kur: Wahlrecht der Klinik als gesetzlich Versicherte
Fragestellung
Sehr geehrte Damen und Herren,
mir liegt die Genehmigung einer Vorsorgekur meiner Krankenkasse für mich und meine beide Kinder vor. Da ich vorrangig einen Kurtermin in den Ferienzeiten antreten möchte hat mir Krankenkasse empfohlen, selbst eine passende Klinik zu suchen.
Nach lager Suche habe ich eine Klinik und einen Wunschtermin gefunden und diesen dort reserviert.
Nun verweigert mir die Kasse die Kur in dieser Klinik, da mit ebendieser Klinik kein Vertragsverhältnis bestehe.
Jedoch verfügt die ausgewählte Klinik über einen Versorgungsvertrag nach § 111 a SGB V zur medizinischen Vorsorge nach § 24 SGB V und zur medizinischen Rehabilitation nach § 41 SGB V für Mütter/Väter und Kinder und steht somit allen Versicherten in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung offen.
Inwieweit ist in diesem Fall das „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG)“ anwendbar?
Habe ich ein Recht auf Durchführung der Kur in dieser Klinik?
Die Indikationen stimmen mit meinem Krankheitsbild überein.
Vielen Dank für Ihre Auskunft!
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Antwort von Rechtsanwältin Sylvia True-Bohle
Sehr geehrte Ratsuchende,
Sie haben ein Wahlrecht, das Sie hier aus ausgeübt haben.
Das Wahlrecht ergibt sich aus § 24 i.V.m § 23 Abs. 5 SGB V. § 23 Abs. 5 SGB V verweist auf § 8 SGB IX, in dem es heißt:
„Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. „
Darauf bezugnehmend regelt dann § 23 Abs. 5 SGB V:
„Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen…..“
Das bedeutet, dass Ihr ausgeübtes Wahlrecht nicht übergangen werden darf, sofern keine besonderen Gründe vorliegen. Solche sind nicht die Entfernung oder auch die Kosten, die entstehen.
Da nach Ihren Angaben auch ein Versorgungsvertrag besteht, ist jedenfalls in der Ablehnung ein Ermessensfehlgebrauch zu sehen, so dass diese nicht hinzunehmen ist.
Gegen die Entscheidung, die die Krankenkasse begründen muss, sollten Sie unbedingt vorgehen und Widerspruch einlegen.
Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle
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