Krankenversicherung Beihilferecht: Zahnimplantate
Fragestellung
Als langjähriger Angestellter im Öffentlichen Dienst habe ich Anspruch auf Beihilfe nach dem Bundesrecht, meine Ehefrau damit über mich. Der Arbeitgeber erstattet einen Teil der Krankenversicherungskosten.
Die Ehefrau unterzog sich 2009 zahnärztlicher Behandlung, bei der ein Implantat im Unterkiefer eingesetzt wurde. Darauf wurde eine Suprakonstruktion (Teleskopkrone, Keramikbrücke) gesetzt. Die Behandlungskosten beliefen sich auf ca. 11000 € bei einem maximalen Steigerungsfaktor nach GOZ von 3,5.
Ich als Ehemann bin privat versichert, die Ehefrau (kein eigenes Einkommen) ist freiwillig in einer gesetzlichen Kasse versichert.
Die Krankenkasse der Ehefrau hat zu der Behandlung nichts erstattet (ob ihr die Rechnung damals vorlag, kann ich heute nicht mehr feststellen). Deshalb wurde im Beihilfeantrag der volle Betrag geltend gemacht.
Nach langem Hin und Her stellte der Arbeitgeber in seinem Bescheid 2013 fest, dass von seiner Seite keine Leistungen erfolgen könnten.
Seine Begründung (zusammengefasst): " Nach §5 des tariflichen Beihilferechts sind für freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse Versicherte privatärztliche Aufwändungen nicht beihilfefähig. Die privatärztliche Behandlung beim Kassenarzt gilt als Sachleistung. Für die Versorgung mit Zahnersatz ist eine Kostenerstattung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung gegeben. Mehrkosten hat der Versicherte zu tragen".
Daraufhin machte ich mit Widerspruch geltend, dass die 2009 geltende Beihilfeverordnung (BBhV) in §5 nichts derartiges regelt. Ferner verwies ich darauf, dass auf Grund der großen Anzahl fehlender Zähne nur eine Vollprothese auf Stütz-Implantat in Frage kam und eine andere Behandlung technisch nicht sinnvoll war und somit auch nicht in Anspruch hätte genommen werden können. Damit war auch §8 (4) Nr.2 BBhV nicht anwendbar. Einen Punkt zu "privater Behandlung beim Kassenarzt" hatte ich in der BBhV nicht gefunden.
Trotz mehrfacher Nachfragen hat der Arbeitgeber es bis heute nicht für nötig befunden, die Rechtsgrundlage zu nennen, auf die er seine Zahlungsablehnung stützen könnte; BBhV § 15 (1), letzter Satz, wurde überhaupt nicht berücksichtigt.
Mit E-Mail lehnt der Arbeitgeber nun jede weitere Korrespondenz zum Widerspruch ab.
Dazu die Frage: Gibt es Vorschriften in der Beihilfeverordnung oder anderswo, die den Anspruch auf Kostenersatz für implantologische Leistungen gemäß § 15 BBhV wie oben ausgeführt ausschließen, noch dazu einseitig bei freiwillig in einer gesetzlichen Kasse Versicherten, nicht aber bei freiwillig in einer privaten Kasse Versicherten? Liegen dazu einschlägige Gerichtsurteile vor? Gibt es außer einer Klage weitere Möglichkeiten, eine angemessene Beihilfe zu erreichen?"
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Antwort von Rechtsanwalt Marc Nathmann
Sehr geehrter Fragesteller,
ich bedanke mich für Ihr Vertrauen und beantwortegern Ihre Frage.
Die Antwort ergibt sich aus § 48 BBhV. Hiernach wird der Beihilfeanspruch für solche Fälle ausgeschlossen in denen der Beihilfeberechtigte Ansprüche aus anderen Krankenversicherungen bezieht oder beziehen kann.
Im Falle Ihrer Frau ist es so, dass sie grundsätzlich vollumfängliche Erstattung für Heil- und sonstige Versorgungsleistungen beanspruchen kann. Entsprechend wird für solche Fälle kein Beihilfeanspruch gewährt.
Dass die GKV in diesem Einzelfall nicht, bzw nicht vollumfänglich leistet ändert daran grds leider nichts.
Ich bedaure Ihnen keine positivere Mitteilung machen zu können!
Mit freundlichen Grüßen
M Nathmann
Rechtsanwalt
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Offensichtlich liegt mir eine falsche Version der BBhV vor.
Meine datiert vom 13.2.2009 und wurde veröffentlicht unter www.juris.de. Paragraph 48 dort entspricht nicht Ihrer Darlegung, denn dort heißt es "Die Beihilfe darf zusammen mit Sachleistungen und Erstattungen, die aus demselben Anlass aus einer Kranken- oder Pflegeversicherung sowie aufgrund von anderen Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen gewährt werden, die Höhe der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen." Dort wird also lediglich eine Obergrenze (nämlich die der beihilfefähigen Aufwändungen) gefordert, während Sie von einem Ausschluss des Beihilfeanspruchs ausgehen. Gerade weil die Versicherung meiner Frau keine Leistung erbringen wollte, wurde ja die privatärztliche Vereinbarung getroffen. Die Versicherung hat dann auch nicht geleistet, was aber nichts an den beihilfefähigen Aufwändungen ändert, die aus Gründen der Gleichbehandlung für alle in der Beihilfe Versicherten gleich sein müssen.
Bitte nennen Sie mir die Version der BBhV, die dem von Ihnen angesprochenen Auschlusskriterium in § 48 entspricht, oder falls es sich um ein Versehen handelte, um die korrekte Nummer des Paragraphen, der den Ausschluss enthält.
eben aus dieser Vorschrift wird gefolgert, bzw. die Vorschrift dahingehend ausgelegt, dass in solchen Fällen in denen eine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht kein Beihilfeanspruch besteht.
Ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz ist darin nicht zu sehen. Vielmehr ist es so, dass die GKV nach ständiger Rspr eine ausreichende Vollversorgung bietet. Der Sinn und Zweck der Beihilfe hingegen ist es solche Leistungen für Beamte mitabzudecken, welche von den Beamten-Tarifen der PKV nicht umfasst werden.
Mit freundlichen Grüße
M Nathmann
Rechtsanwalt
Leider fehlt es mir an Phantasie, um aus §48 den Beihilfe-Ausschluss herauslesen zu können.
Können Sie mir zum Abschluss ein zugängliches Gerichtsurteil nennen, dass eine solche Interpretation begründet?
Da ich selbst freiwillig versichert bin (in einer PKV) und meine Frau ebenfalls freiwillig versichert ist (in einer GKV), bedeutet der Gleichheitssatz für mich, dass unabhängig von der Versicherungsgesellschaft, die wir individuell gewählt haben, der Arbeitgeber (hier Öffentlicher Dienst; bin kein Beamter) für beide die gleiche Fürsorgepflicht hat. Weder die Versicherung meiner Frau noch meine eigene bieten eine Vollversorgung. Und genau der verbleibende Eigenanteil - im Rahmen der beihilfefähigen Aufwendungen gemäß §48 - ist von der Beihilfe abzudecken; da darf die Versicherungsart keine Rolle spielen. Etwas anderes wäre es, wenn einer von uns pflichtversichert wäre, denn dann griffe § 3 (1) des Tarifvertrages Beihilfe zwischen Bund und (damals) ÖTV.
Nichts für ungut, dass ich hier begriffsstutzig bin.
Sie haben als Beamter, bzw als beihilfeberechtigter Ehegatte, 2 Optionen:
1. PKV und Beihilfe
2. GKV, welche den Beihilfe-Anspruch entfallen lässt.
Die GKV ist per Definitionem im Gegensatz zur PKV auf Vollversorgung gerichtet. Entsprechend geht der Gesetz-/ bzw. Verordnungsgeber davon aus, dasskeine weiteren Leistungen erforderlich sind (auch wenn - wie allgemein bekannt - das Leistungsspektrum der GKV deutlich schlechter ist).
Ich hoffe, das hilft für Ihr Verständnis, ansonsten fragen Sie gerne nochmals nach!
Mit freundlichen Grüßen
M Nathmann
Rechtsanwalt
Wir sind ja sicher nicht die ersten, denen das zustößt; also sollte es hierzu schon Anfechtungsklagen gegeben haben.
Wo finde ich die entsprechenden Gerichtsurteile, die die Umdefinierung und damit eine ganz offensichtliche Diskriminierung gutheißen?